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Tuberculose pulmonaire, diagnostic et traitement, vaccin, test, positif, depistage

Le médecin :

  • Examine les ganglions lymphatiques,
  • Ausculte les poumons avec un stéthoscope et écoute les bruits pulmonaires pendant la respiration.

Il faut vérifier si le patient a cette maladie surtout si :

  • Le patient a souffert de pleurésie quand il était petit,
  • Il vient de régions où la maladie est endémique.

Examens pour la tuberculose pulmonaire

Test de dépistage Mantoux
Pour diagnostiquer la tuberculose, l’examen le plus fréquent est le test cutané.

La théorie du test de dépistage de Mantoux est tirée d’un article de Surajit Nayak et Basanti Acharjya publié sur Indian dermatology online journal.

La réaction à la tuberculine intraveineuse injectée est l’exemple classique d’une réaction d’hypersensibilité cellulaire rétardée. Les lymphocytes T sensibilisés par une infection précédente sont attirés au niveau de la peau où on a effectué l’injection.

Ils délivrent les lymphokines, c’est-à-dire des substances qui favorisent et gèrent les réactions immunitaires cellulaires.

Ces lymphokines provoquent :

  • La vasodilatation locale,
  • Un œdème,
  • La déposition de fibrine,
  • Le rappel d’autres cellules inflammatoires dans la région.

La conséquence est le dourcissement cutané et la production d’une éruption cutanée.
Les caractéristiques de la réaction sont :

  • Le retard qui a son pic après 24 heures de l’injection de l’antigène,
  • Le dourcissement cutané,
  • La formation rare de vésicules et de régions de nécrose.

Procédé Le médecin injecte une petite quantité d’une substance appelée tuberculine PPD sous la peau de l’avant-bras.

Après 48-72 heures :

  • Il faut contrôler le bras de patient,
  • On récherche une éruption cutanée.

Une tache rouge, dure et en relief est le signe que le test est positif à l’infection à Mycobacterium tuberculosis. Cela signifie que la personne est entrée en contact avec la bactérie.
Le test ne montre pas si l’infection est latente ou si elle est active.

Diagnostic de laboratoire pour la tuberculose pulmonaire

Une prise de sang  permet de confirmer ou d’exclure la tuberculose latente ou active. Ces tests utilisent des technologies de pointe pour mesurer la réaction du système immunitaire aux bactéries de la TBC.

Le taux de globules blancs dans le sang est plus élevé que la normale.

Le test QuantiFERON permet de mesurer la concentration de interféron gamme ou IFN-γ dans le sang. Il s’agit d’un test plus précis que le test de Mantoux.

Test de l’expectoration ou du crachat

Si la radiographie du thorax montre des signes de tuberculose, le médecin peut prélever un échantillon de l’expectoration (catarrhe) qui se produit quand on tousse.

Les résultats de cet examen peuvent demander plusieurs semaines.
Ce test est utile pour :

  • Montrer la présence et le type de bactérie,
  • Choisir le traitement antibiotique adapté.

Si l’analyse de laboratoire montre :

  • Un bâtonnet (figure à gauche) le mycobactérie est intègre,
  • Des morceaux de digestion de la mycobactérie (image à droite), le mycobactérie est dans les macrophages.

Le PCR (amplification d’ADN à travers une réaction en chaîne par polymérase ou Polymerase Chain Reaction) sert à chercher la fraction spécifique de la mycobactérie, c’est-à-dire la séquence IS6110 (il s’agit de l’examen le plus soigné).

Radiographie et scanographie du thorax pour la tuberculose pulmonaire

Si le test de Mantoux est positif, le médecin prescrit une radiographie thoracique. La radio peut montrer des taches blanches semblables à du coton dans les poumons.

En général on les trouve dans la région supérieure, celle apicale.

Il y a des rares cas où on reconnaît la TBC primaire du point de vue radiologique, surtout lorsque cela provoque une infection importante des ganglions lymphatiques du médiastin, lorsque la mycobatérie est porté par le drainage lymphatique vers les ganglions de le hile
Chez un enfant les ganglions lymphatiques enflés comme dans l’image à droite peuvent signifier :

  • Un lymphome,
  • La leucémie,
  • La TBC.

Le hile du poumon n’a plus l’aspect typique à virgule, mais il est plus grande.
L’image à gauche montre le gonflement des ganglions lymphatiques et l’atéléctasie (l’affaissement des alvéoles).
Parfois les ganglions lymphatiques déviennent très grands et compriment les parois des bronches qui sont très doux chez les enfants.

La conséquence est l’obstruction du passage d’air et donc l’atéléctasie d’un lobe.

Pour interpréter la radiographie il faut considérer que :
On peut voir les conséquences de la TBC dans les régions du poumon les plus aérées car :

  • La maladie se transmet à travers les particules d’air inspiré, la mycobactérie se trouve où il est inhalé,
  • Elles ont moins de cellules du système immunitaire de l’hôte.

Ces sièges préférentiels sont les segments apicaux et ceux dorsaux des lobes supérieures et le segment apical du lobe inférieur.

La tuberculose peut se montrer de deux manières différentes au niveau des symptômes et d’image radiographique :

1)La forme exsudative qui touche les alvéoles et on voit des taches claires convergentes.

Dans l’image à gauche il y a une tache blanche à gauche au niveau du :

  • Segment apical du lobe inférieur,
  • Lobe supérieur de gauche.

Dans ces régions la bactérie est généralement inactive.
On a une adénopathie satellite du médiastin : le médiastin est large et il a un aspect arrondi sur le côté droit. Il y a une augmentation de volume de le hile pulmonaire ou une augmentation de volume des ganglions lymphatiques du médiastin (région du centre du thorax) qui changent l’aspect normal de la radiographie du thorax.

Dans l’image de droite, entre la trachée et le bord droit du poumon il y a un espace en forme arrondie. Dans ce cas on peut facilement identifier le gonflement des ganglions lymphatiques grâce à une grande tache claire au niveau du tissu pulmonaire.

On ne voit pas ce type d’image en cas de TBC et de cancer du poumon.

2)La forme caséeuse où la nécrose est prédominante et se répand jusqu’à la bronche.
Le contenu du tubercule est éliminé par voie aérienne en toussant. Cela provoque la formation de « cavernes tuberculeuses« , c’est-à-dire des structures avec :

  • Une paroi assez épaisse,
  • Le centre radio-transparent (dans la radiographie on le voit noir).

Une densification pulmonaire (région blanche)  se produit et elle se répand jusqu’au niveau de la bronche où la substance de nécrose est éliminé. Dans la section horizontale de la scanographie (image à droite) on voit la formation de cavernes c’est-à-dire des cavités creusées avec une paroi propre, qui se touvent dans les régions atteintes.

L’aspect de la caverne qui se produit est très différent par rapport au kyste :

  • Le kyste a les parois très fines,
  • Dans les cavernes tuberculeuses les parois sont épaisses, d’envion 1,5 à 2 cm.

L’air qui entre se place plus en haut que la substance liquide de la nécrose caséeuse, entre l’air et la nécrose donc on a un « niveau hydro-aérique ». Cela est encore plus visible dans la scanographie que dans la radiographie. En fait on peut également voir ce type de radiographie et de scanographie en cas de néoplasie pulmonaire qui provoque une nécrose (de type ischémique) et qui entre en contact avec la bronche. Lorsque la bactérie entre dans la circulation du sang, elle provoque une forme de TBC dite miliaire.

Dans ce cas la bactérie :

  • Se répand,
  • Pénètre partout dans le poumon,
  • Provoque beaucoup d’opacités micronodulaires diffusées dans les deux poumons.

Ces opacités correspondent aux granulomes de l’interstitium pulmonaire avec des nodules très petits.
On observe rarement ces images de la radiographie de TBC miliaire en cas d’autres maladies y compris :

  • Les micro-métastases,
  • La pneumonie varicelleuse.

Les petits nodules microscopiques sont typiques et ils peuvent confluer entre eux en formant des opacités beaucoup plus grandes qu’on appelle tuberculomes, comme dans l’image de scanographie de droite, au niveau sous-pleural.

Patient souffrant de tuberculeuse miliaire : on a parfois du mal à observer ce type de tuberculose par la radiographie, mais la scanographie montre une figure semblable à une petite branche d’un arbre (la bronche) avec toutes les fleures (les micro-nodules) à côté du vaisseau sanguin, aussi dit « tree in bud » (image à gauche).

Cela signifie que le patient est en train d’éliminer activement les abctéries.

Il y a toujours plus de personnes âgées qui ont souffert de TBC quand elles étaient jeunes et aujourd’hui on en voit les conséquences :

  • Ils ont la fibrose (une formation de tissu fibreux cicatriciel),
  • Les poumons se déforment dans les régions touchées (surtout les lobes supérieures).

Dans la scanographie on observe la distortion du parenchyme et des opacités intertistielles fibreuses dans les poumons.

Les hiles peuvent s’étirer vers le haut : ils arrivent normalement à environ demi poumon, alors que dans ces cas ils peuvent arriver aux clavicules. Le tissu conjonctif des segments apicaux pulmonaires tire vers le haut et provoque ce  phénomène.

Des calcifications peuvent se produire dans le tissu fibreux.

Traitement pour la tuberculose pulmonaire

La plupart des patients atteints de TBC peuvent guérir. Toutefois, il ne faut pas arrêter le traitement pharmacologique avant le terme indiqué car cela peut laisser une souche résistante aux médicaments contre la TBC, ce qui est extrêmement difficile à soigner.

Traitement des sujets atteints d’infection latente On effectue ce traitement seulement chez les sujets à risque d’évolution, comme les immunodéprimés, etc.

Les médicaments pour traiter la TBC active sont les suivants :

Isoniazide (INH) est un des médicaments les plus prescrits. Il est économique et efficace et peut soigner la plupart des cas de TBC.

Le traitement préventif par INH est recommandé aux personnes suivantes :

  • proches d’une personne infectée ;
  • positifs au test de Mantoux et avec une radio thoracique anormale qui indique la TBC latente ;
  • positifs depuis deux ans au test de la tuberculine ;
  • positifs au test de Mantoux et atteints en même temps d’une autre maladie (par exemple, SIDA ou diabète) ou qui prennent des médicament à base de cortisone.

Rifampicine (Rifinah) est l’un des médicaments les plus prescrits. Toutefois, à cause de la résistance croissante des bactéries aux médicaments, le médecin ajoute généralement :

  • La pyrazinamide,
  • Le sulfate streptomycine ou l’éthambutol.

Environ 1 malade de tuberculose sur 7 présente des bactéries résistantes aux médicaments qui avaient permis de traiter la tuberculose jusque là.
La résistance se produit lorsque les patients ne réussissent pas à porter le traitement pharmacologique à son terme (minimum 6 mois).

Multi-résistance Un problème du traitement de la tuberculose est la résistance à plusieurs médicaments.

Il existe deux cas :

  • La résistance primaire : elle se trouve déjà dans la couche responsable de l’infection,
  • La résistance sécondaire : elle apparaît au cours du traitement.

Il faut donc toujours effectuer un antibiogramme (examen pour évaluer la sensibilité d’une bactérie à l’antibiotique) pour savoir si le bacille est multi-résistant.

Pendant la grossesse, la tuberculose ne provoque :

  • Ni fausse couche,
  • Ni accouchement prématuré.

La patiente peut se soigner avec les antibiotiques que lui a prescrit le médecin.

Combien de temps dure la tuberculose ? Le pronostic

Les temps de guérison sont d’environ 6 mois avec les traitements.

Conséquences à long terme
Les sujets guérissent toujours avec des conséquences :

  • Les calcifications,
  • La fibrose de la plèvre,
  • La calcification pleurale,
  • Des cavernes produite par le drainage de la substance qui se trouve dans le granulome.

Au passé, lorsqu’on ne prenait pas d’antibiotiques, dans certains cas on développait un type de tuberculose chronique appelé phtisie.

Vaccin contre la tuberculose

Le vaccin contre la tuberculose est appelé « vaccin bilié de Calmette et Guérin » (BCG). Malheureusement, il n’est pas très efficace (seulement chez 50 % environ des personnes) et il est possible de contracter la TBC après avoir fait le vaccin. La protection diminue avec le temps.

Les sujets qui devraient se faire vacciner sont les sujets les plus à risques :

  • Les nouveaux-nés (qui risquent de souffrir de méningite),
  • Le personnel de santé,
  • Les personnes qui travaillent en prison où on trouve beaucoup de malades de tuberculose.

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