Pour choisir le traitement le plus adapté pour la pneumonie, le médecin doit effectuer :
- Un bon diagnostic,
- Les examens utiles à comprendre la cause.
Indications pour le traitement de la pneumonie chez l’adulte
(Protocole de l’Université de Modena e Reggio Emilia, Italie)
Diagnostic et examens pour la pneumonie
Le médecin doit connaître les antécédents médicaux, en particulier :
- L’âge,
- Le mode de vie et de travail,
- Les autres maladies,
- L’allergie aux médicaments,
- Les épidémies dans l’environnement qu’il fréquente,
- L’état socio-économique.
Puis le médecin effectue l’examen clinique.
Radiographie du thorax
- La radiographie n’est pas indispensable en cas de suspect de pneumonie chez un patient qui n’est pas hospitalisé.
- On recommande toujours d’effectuer la radiographie du thorax chez un patient hospitalisé.
Si l’évolution de la pneumonie est bonne, la radiographie de monitorage du thorax n’est pas indispensable.
Cependant le médecin peut prescrire cet examen, mais au moins après 2 à 3 semaines du début du traitement antibiotique. On conseille la radiographie (ou la scanographie) avant 6 semaines lorsque :
- Les symptômes n’améliorent pas,
- Les patients risquent beaucoup un cancer du poumon (par exemple les fumeurs, les patients de plus de 50 ans, etc.).
Examens du sang
À l’hôpital les examens du sang conseillés sont :
- L’hémogramme complet,
- Les examens pour évaluer la fonction rénale et hépatique,
- La glycémie,
- Les électrolytes (utiles à calculer le score de sévérité de Fine, c’est-à-dire une échelle d’évaluation de l’état du patient).
Examens microbiologiques
Chez la majorité des patients qui se trouvent à la maison on ne conseille pas d’examens microbiologiques.
À l’hôpital il faut effectuer les examens suivants :
- L’hémoculture (avant de commencer le traitement antibiotique), bien que le patient n’ait pas de fièvre,
- La mise en culture de l’expectoration (les secrétions du système respiratoire) et l’examen bactérioscopique (un examen à l’aide d’un microscope pour identifier la bactérie responsable),
- La coloration de Gram e la recherche éventuelle de bactéries acido-alcool résistants.
L’examen de la mise en culture sert seulement si on peut obtenir un échantillon adéquat d’expectoration sans qu’on retarde le traitement antibiotique.
On conseille ces examens même s’ils ne sont pas toujours utiles au diagnostic, parce que :
- Ils sont faciles,
- Ils ne coûtent pas beaucoup,
- Le résultat est presque certain en cas de pneumonie à microbactéries, pneumocystis carini ou mycètes endémiques.
Chez les patients aux soins intensifs il faut prélever un échantillon adéquat pour le diagnostic même à travers :
- Une bronchoscopie,
- Un lavage bronchique.
Un seul examen n’est pas utile à choisir le traitement empirique (qui ne se base pas sur les résultats d’examens, mais sur des statistiques).
La répétition des analyses du sang est utile à évaluer l’évolution de la pneumonie.
La ponction pleurale
La ponction pleurale est conseillée chez tous les patients souffrant de grave épanchement pleural.
La gazométrie artérielle
On conseille une gazométrie artérielle (gaz du sang ou saturation en oxygène) chez tous les patients à tout moment d’hospitalisation.
Quand faut-il hospitaliser le patient souffrant de pneumonie ?
Il faut évaluer :
- L’état de santé du patient,
- Les contrindications du traitement à la maison,
- La gravité de la pneumonie.
Il faut considérer des facteurs de risque, y compris :
- Un traitement éventuel par médicaments à base de cortisone,
- L’alcoolisme,
- Un traitement antibiotique,
- La résidence à la maison de retraite,
- L’âge.
Il existe des scores pour choisir ce qu’il faut faire sans doute.
L’évaluation du patient par score de Fine
Le score de sévérite de Fine (PSI, Pneumonie severity index) est un score qui peut être utile à évaluer le risque de mort chez les patients souffrant de pneumonie.
Le score dérive d’une étude du 1989 sur la cohorte de MedisGroup qui comprenait 38.000 patients : cette étude se base sur un an de données provenant de 257 hôpitaux des États-Unis monitorées par le MediQual Systems.
Le score de Fine sert à décider si on peut traiter les patients :
Les patients sont divisés en 5 catégories de risque qu’on utilise pour évaluer la survie à 30 jours.
- Un patient de catégorie I peut effectuer un traitement antibiotique par voie buccale à la maison.
- Un patient de catégorie II et III peut effectuer :
- Un traitement antibiotique à la maison,
- Un monitorage de 24 heures à l’hôpital.
- Un patient de catégorie IV et V doit effectuer l’hospitalisation pour le traitement.
On donne un score en attribuant un nombre à 19 variables. On additionne les nombres et le patient fait partie d’une catégorie selon le total.
Les limites du score de Fine
- On doit évaluer beaucoup de paramètres,
- On ne considère pas d’hypoxie du patient,
- On ne considère pas de facteurs sociaux,
- Il part de 50 ans,
- Il ne prend pas en compte les facteurs qui peuvent aggraver l’état clinique du patient (le VIH et les maladies neuromusculaires).
Le score de Lim
Le score de Lim (CURB 65 score) est une échelle d’évaluation qui sert à aider les médecins à gérer les patients souffrant de pneumonie selon le risque de mortalité :
Le score de Lim identifie de manière efficace les patients atteint de pneumonie à risque élevé de mortalité, mais il n’est pas utile chez les patients à risque faible qui peuvent être traités à la maison.
Le score de Lim évalue ces facteurs de risque :
- La confusion mentale,
- L’urée supérieure à 7 mmol/l,
- Le rythme respiratoire supérieure à 30 par minute,
- La tension systolique (maxime) inférieure à 90 mmHg et la tension diastolique (minime) inférieure à 60 mmHg,
- Le patient a plus de 65 ans.
On donne 1 score à chaque facteur de risque présent, le total va de 0 à 5.
Les données viennent de 3 grandes études sur 1.068 patients qui ont été combinées afin de tirer et valider le score de Lim.
Chez les patients où on n’a pas obtenu d’information sur le taux d’urée dans le sang, on a utilisé le CuRB-65 qui ne tient pas évidemment en considération le taux d’urée dans le sang.
Utilisation de l’échelle d’évaluation de Lim
Échelle de 0 à 5 :
- De 0 à 1-le patient peut rester à la maison,
- 2-le patient doit être hospitalisé,
- 3-risque élevé de mortalité,
- De 4 à 5-hospitalisation aux soins intensifs.
Augmentation du risque de mort selon le score de Lim
Total Augmentation du risque de mort % 0 0,7 1 3,2 2 13 3 17 4 41,5 5 57
Indication pour l’hospitalisation immédiate
- La saturation en oxygène est inférieure à 90%,
- L’instabilité hémodynamique (problèmes de circulation sanguine),
- Le manque de fiabilité du patient,
- Le patient souffre d’autres maladies, on conseille donc l’hospitalisation.
Il faut évaluer la gravité de la maladie chez tous les autres patients selon le score de Fine (PSI).
Les autres facteurs qui montrent le besoin d’hospitalisation sont :
- La présence de certains microorganismes (comme le Staphylococcus aureus),
- Un pronostic négatif,
- L’implication d’au moins deux lobes pulmonaires,
- Les complications infectieuses (par exemple un empyème ou une arthrite septique),
- Certains signes, comme l’hypotension ou l’hypoxémie (sang pauvre en oxygène) chez les patients des catégories I, II et III,
- La difficulté à évaluer la réponse au traitement hors de l’hôpital e un manque d’aide à la maison,
- Le choix de faire sortir le patient doit se baser sur les mêmes considérations.
Critères pour l’hospitalisation d’un patient souffrant de pneumonie
Critères cliniques
- Le rythme respiratoire est égal ou supérieur à 30 par minute,
- Le rythme cardiaque est égal ou supérieur à 120 battement par minute,
- La tension systolique est égale ou inférieure à 90mmHg et la tension diastolique est égale ou inférieure à 60mmHg,
- Une confusion mentale qui apparait récemment.
La pneumonie est grave si le patient a au moins deux critères cliniques.
Traitement pour la pneumonie
Il y a deux types de traitement :
Le traitement ciblé lorsqu’on connaît le micro-organisme responsable avec certitude.
On effectue le traitement ciblé de la manière suivante :
- On prélève les secrétions où se trouve l’infection,
- On envoie le matériel au laboratoire de microbiologie,
- On isole le microorganisme,
- On effectue un test de la sensibilité à l’antibiotique (antibiogramme).
Le traitement empirique lorsque le médecin ne connaît pas de cause de la pneumonie.
Il y a des paramètres qui permettent de comprendre le type de microorganisme responsable sans effectuer aucune analyse.
Selon le tableau clinique, la saisonnalité, etc., on essaie de cerner la pneumonie et on utilise un type d’antibiotique adapté à son contexte (le choix de l’antibiotique change surtout si le patient est hospitalisé ou s’il vive à la maison).
Le choix de l’antibiotique dépend de :
- Où se trouve l’infection,
- L’hospitalisation ou la résidence à la maison,
- Les signes, les symptômes et l’évolution de la pneumonie,
- La saison,
- Les caractéristiques du patient.
Selon les indications générales, le médecin doit prescrire l’antibiotique selon la typologie, l’étiologie de la pneumonie. Il est préférable de commencer le traitement antibiotique même si on n’a pas isolé le pathogène.
Le traitement antibiotique pour la pneumonie
Let traitement chez un patient souffrant de pneumonie aiguë communautaire
- Un sujet sain: un macrolide (l’azithromycine ou la clarithromycine) ou une fluoroquinolone.
- Un sujet à risque souffrant d’autres troubles (une maladie cardiopulmonaire, une maladie hépatique, l’alcoolisme, le néoplasie, la manque de rate, etc.) : un macrolide + une bêtalactamine (l’amoxicilline/l’acide clavulanique et le ceftriaxone) ou seulement la fluoroquinolone.
Chez les sujets à risque on effectue généralement un traitement intraveineux.
Traitement chez un patient hospitalisé
- Un sujet à faible risque: un macrolide (premier choix : 500mg d’azithromycine par voie intraveineuse pendant 5 jours, puis pendant 7 à 10 jours de traitement orale).
- Un sujet à fort risque: un macrolide par voie intraveineuse + une bêtalactamine (la céfotaxime, la ceftriaxone et l’ampicilline/le sulbactam ou l’amoxicilline/l’acide clavulanique) ou seulement la fluoroquinolone par voie intraveineuse.
Le traitement pour la pneumonie communautaire chez un patient aux soins intensifs
On l’effectue surtout pour :
- Le streptococcus pneumoniae,
- La legionella,
- L’haemophilus influenzae.
1)Un sujet sans risque d’infection à pseudomonas
- Un macrolide + une bêtalactamine, les deux par voie intraveineuse (l’ampicilline/le sulbactam, l’amoxicilline/le clavulanate et la céphalosporine de deuxième ou de troisième génération),
- Une quinolone + une bêtalactamine par voie intraveineuse (l’ampicilline/le sulbactam, l’amoxicilline/le clavulonate et la céphalosporine de deuxième ou de troisième génération).
2)Un sujet à risque d’infection à pseudomonas (des bronchiectasies ou la fibrose cystique)
- Une bêtalactamine anti-pseudomonas par voie intraveineuse (le ceftazidime, la céfépime, l’imipénèm, le méropénèm et la pipéracilline / le tazobactam) + une quinolone anti-pseudomonas par voie intraveineuse (la ciprofloxacine).
- Une bêtalactamine + un aminoside ou l’azithromycine
- Une bêtalactamine + un aminoside ou une quinolone.
Attention : l’aminoside peut être toxique pour le rein.
3)Un sujet souffrant d’infection à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline)
On peut ajouter la vancomycine (il faut consulter un médecin spécialiste en infectiologie).
Le traitement de la pneumonie nosocomiale (contractée en milieu hospitalier)
Une bêtalactamine + un aminoside + une fluoroquinolone
- Le pseudomonas aeruginosa : une bêtalactamine anti-pseudomonas + une fluoroquinolone anti-pseudomonas.
- Le staphylococcus aureus résistant à la méticilline : la vancomycine ou la teicoplanine.
- La legionella : un macrolide ou une fluoroquinolone.
- Les bactéries du type anaérobie : la clindamycine ou une bêtalactamine.
Le traitement de la pneumonie chez les patients immunodeprimés
Un traitement empirique combiné à gram positif et à gram négatif (sans antibiogramme)
Ou
Une bêtalactamine (céphalosporine de troisième génération) toute seule ou associée à l’aminoside.
- Les bactéries à Gram positif résistant à la méticilline : la vancomycine.
- Le pneumocistis : le cotrimoxazole.
- La pneumonie virale : les antiviraux.
- La pneumonie à champignon (chez un patient qui a subi une greffe) : les antifongiques.
La durée du traitement pour la pneumonie
En général le traitement antibiotique commence en 8 heures de l’hospitalisation.
Après trois jours il faut évaluer le tableau clinique afin de voir les améliorations éventuelles.
Si le traitement va bien, on observe des résultats à partir du troisième jour :
- La diminution de la fièvre et/ou de la leucocytose (un excès de globules blancs),
- La diminution des valeurs de la PRC.
Dans les autres cas il faut considérer un autre traitement.
La durée du traitement dépend :
- Du microorganisme responsable,
- De la rapidité de réponse au premier traitement,
- De la présence d’autres maladies,
- De complications.
Le traitement ne doit pas durer moins de 5 jours.
La durée du traitement médicamenteux :
- En cas de pneumonie à pneumocoque est généralement de 10 jours, c’est-à-dire de 3 à 5 jours après la disparition de la fièvre.
- En cas de microorganismes plus dangereux (le mycoplasme, la chlamydia, la legionella) peut arriver jusqu’à 2 ou 3 semaines.
Le patient commence le traitement antibiotique selon les symptômes et le microorganisme responsable, même sans identification de la bactérie.
Les critères d’arrête du traitement pour la pneumonie
- La température est inférieure ou égale à 37°C d’au moins 48 à 72 heures,
- Le rythme cardiaque est inférieur ou égal à 100 battements par minute,
- Le rythme respiratoire est inférieur ou égal à 24 par minute,
- La saturation en oxygène est inférieure ou égale à 90%,
- La tension artérielle du sang est inférieure ou égale à 90 mmHg,
- L’alimentation est adéquate et l’hydratation est bonne,
- L’état mental est normal ou sans aggravations,
- L’absence d’autres maladies pour lesquelles le patient doit être hospitalisé.
Ces paramètres montrent que le patient est stable et par conséquent :
- Il peut arrêter le traitement,
- Il peut sortir de l’hôpital.
Le critère le plus important reste le premier : le patient ne doit pas avoir de fièvre d’au moins 2 à 3 jours.
Injection ou pilule ?
Chez le patient hospitalisé on commence tout de suite le traitement antibiotique par voie intraveineuse lorsque :
- Le patient est grave,
- On n’a pas d’antibiotiques disponibles par voie orale,
- Le patient a des problèmes à prendre un médicament par voie orale.
Après trois jours de traitement intraveineux, on peut administrer le médicament par voie orale lorsque :
- Il y a une amélioration clinique et une diminution des globules blancs,
- La température est inférieure ou égale à 38°C,
- Il n’y a pas de problèmes gastroentériques (une absorption mauvaise, une occlusion, etc.).
Les cas où le traitement empirique pour la pneumonie ne va pas bien
- Un diagnostic mauvais, car le patient peut souffrir d’autre maladies comme :
- Le néoplasie,
- L’embolie,
- L’atélectasie,
- La vascularite,
- La pneumopathie provoquée par les radiations ou des médicaments,
- Une défaillance cardiaque,
- La sarcoïdose.
- Des facteurs qui dépendent du patient, par exemple l’obstruction ou la présence de corps étrangers,
- Une réponse inadéquate au traitement pour l’immunodéficience,
- L’apparition de complications, comme l’empyème, l’abcès, le sepsis ou un choc septique,
- Un microorganisme résistant au traitement,
- Un mauvais antibiotique :
- Le principe actif,
- Le dosage,
- La voie d’administration.
- L’interaction entre les médicaments.
La résistance aux antibiotiques pour la pneumonie
- 11% de Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline,
- 28,6% de Streptococcus pneumoniae résistant à l’érythromycine,
- 24,3% de Streptococcus pneumoniae résistant à la tétracycline,
Aucune résistance à la ceftriaxone ou à l’ofloxacine.