Greffe de cornée, lamellaire ou de pleine épaisseur

Une greffe de la cornée ou kératoplastie est une opération chirurgicale qui consiste à remplacer une partie de la cornée par du tissu cornéen sain provenant d’un donneur.

La cornée est la surface transparente de l’œil en forme de sphère permettant la focalisation des images. La cornée est formée de cinq couches de cellules .

Les greffes de cornée ne remplacent pas toujours tous les niveaux.

Les différents types de greffe de cornée

Les différents types de greffe de cornée sont:
Greffe de cornée transifixiante (de pleine épaisseur). Il s’agit de l’intervention remplaçant tous les couches de la cornée.

Greffe de cornée lamellaire antérieure ou postérieure. Au cours de l’intervention, le chirurgien ne remplace certaines couches cornéennes de la partie antérieure ou postérieure de la cornée. Dans une greffe de cornée lamellaire, il est possible de ne transplanter que la couche de la cornée qui est compromise.

La transplantation sélective d’un tissu malade peut concerner :

• Uniquement la couche la plus profonde appelée endothélium (greffe lamellaire postérieure ou greffe endothéliale).
  Cette procédure s’appelle DSAEK.
• Uniquement les niveaux les plus proches de la surface cornéenne (greffe lamellaire antérieure), dans ce cas la technique est connue sous l’appellation DALK.

Nouvelles techniques et technologies

Les cellules souches, le laser femtoseconde et les cornées biosynthétiques représentent de nouveuax développements pour la chirurgie de la greffe de cornée.

1. Greffe des cellules souches
   La recherche sur les cellules souches contribue à individuer la cellule la meilleure à transplanter, la méthode la meilleure pour transférer les cellules mises en culture destinées à la surface oculaire et les mésures à adopter afin de réduire le risque de rejet au moyen des thérapies immunosuppressives.
   Les candidats pour ce type de greffe sont ceux ayant eu une blessure profonde et irréversible de la cornée, par exemple après une brûlure, une infection ou l’utilisation prolongée de lentilles de contact.
2. Laser à Femtoseconde
   Le laser à Femtoseconde est toujours le plus convenable pour la préparation des tissus du receveur, en particulier en cas de dissection lamellaire.
   Le laser à Femtoseconde permet au chirurgien de pratiquer une incision précise dans l’épaisseur de la cornée du receveur ainsi que du donneur qui est nécessaire pour effectuer la greffe sélective.
3. Greffe de cornée artificielle
   La greffe de cornée artificielle est une opération pour les patients qui ne sont pas éligibles à la greffe de cornée traditionnelle ou pour les patients dont la greffe cornéenne n’a pas réussi (rejet de la cornée transplantée).

À quel moment une greffe de cornée devient-elle nécessaire ?

Une cornée saine et transparente est fondamentale pour une bonne vue.
Dans le cas où la cornée est endommagée à cause de maladies ou lésions oculaires, elle peut devenir :

• Gonflée,
• Blessé,
• Gravement déformée

Par conséquent, la vue est défectueuse.
Une greffe de cornée peut être nécessaire pour rétablir l’anatomie et la transparence de la cornée et améliorer ainsi la vue que les lunettes ou les lentilles de contact ne peuvent pas rétablir.
De certaines maladies peuvent influencer la transparence de la cornée ainsi que compromettre le tissu cornéen.

Les indications sont:

• Fibrose et leucomes par infection tel que l’herpès à l’œil ou la kératite fongique.
• Altération des structures : maladies héréditaires telle que la dystrophie de Fuchs (associé à kératopathie bulleuse).
• Altération de la courbure : maladies oculaires tel que le kératocône avancé.
• Altération de l’épaisseur : assouplissement de la cornée.
• Conséquences d’inventions : complications rares concernant la chirurgie laser du type LASIK.
• Rejet du greffon suite à une greffe précedente de la cornée.
• Affaiblissement de la cornée causé par les complications concernant l’intervention pour la cataracte.
• Brûlures chimiques de la cornée ou dommages provoqués par une lésion oculaire.

Préparation avant la procédure

Il pourrait s’avérer nécessaire de limiter l’utilisation de médicaments anticoagulants pendant 10 jours avant l’intervention.
Parmi ces médicaments figurent :

• L’aspirine,
• L’ibuprofène (Brufen),
• Le Coumadin®.

Il est possible d’utiliser d’autres médicaments le matin de l’intervention, il faut toutefois consulter le médecin.
Il faut informer le médecin en cas d’utilisation :

• De médicaments diurétiques
• D’insuline pour le diabète.

Lors de la préparation à l’intervention, il est nécessaire de vérifier qu’il n’y a pas de maladies ou d’infections dans les yeux et dans d’autres parties du corps, qui augmenteraient le risque de complications.
Le matin de l’intervention, le patient doit se présenter à jeun:

• Il ne faut pas manger ou boire trop de liquide à partir de minuit.
• Le patient peut boire de l’eau jusqu’à 2 heures avant l’intervention.
• Il n’est possible de boire de l’alcool pendant 24 heures avant et après l’intervention.
• Nota bene: Ces conseils sont généraux. Votre chirurgien peut avoir d’autres demandes spécifiques.

Comment est effectuée la greffe de cornée à toute épaisseur ?

L’intervention peut être effectuée sous anesthésie locale, par l’administration d’un médicament qui engourdit l’œil et lui empêche le mouvement. Au cours de l’opération chirurgicale, même si le patient est sous sédation il reste éveillé.

L’anesthésie générale peut être une autre alternative.

Le chirurgien se sert d’un instrument particulier pour l’incision appelé trépan. Le chirurgien enlève une partie arrondie de la cornée endommagée dans la zone antérieure de l’œil. La même procédure est employée pour enlever un anneau de l’œil du donneur d’une dimension semblable à la cornée.

Le chirurgien insère la nouvelle couche de la cornée sur l’œil qui est suturée avec des points extrêmement fins à l’aide d’un microscope.

Combien de temps dure la greffe ?
La durée est d’environ une heure et demie.

Après l’opération de greffe cornéenne

Beaucoup de personnes doivent rester à l’hôpital pendant un ou deux jours après la greffe. Après la chirurgie, un pansement stérile est apposé sur l’œil et retiré par le médecin le lendemain.

Immédiatement après l’opération, certains symptômes peuvent être présents et peuvent disparaître progressivement pendant quelques jours, dont :

• Yeux rouges, brûlure, douleur et gêne à l’œil opéré
• Sensation de corps étranger
• Éblouissement
• Photophobie
• Mouches volantes dans le champ visuel •
• Halos
• Vue floue.

En cas de greffe partielle effectuée au moyen d’une boule d’air au lieu des points maintenant le griffon en position (kératoplastie endothéliale), il pourrait s’avérer nécessaire de se positionner le plus possible sur le dos pendant le premier jour ou deux jours après l’intervention chirurgicale. Ceci peut aider le maintien de la cornée dans la position correcte.
La boule est absorbé au bout de quelques jours.

Quand les points de suture sont-ils enlevés ?

Les points de suture peuvent rester pendant plusieurs années s’ils ne posent pas de problèmes. Normalement, ils ne sont pas enlevés avant qu’il ne se soit passé au moins un an après l’intervention chirurgicale. De cette façon, il est possible de contrôler l’astigmatisme postopératoire qui peut être élevé et qui varie pendant la convalescence.

Les gestes à accomplir et à éviter après l’intervention

Lorsque le patient rentre à la maison après l’intervention, il faut garder ses yeux.
Il est possible de reprendre les activités quotidiennes normales, comme :

• Lire,
• Regarder la télévision,
• S’occuper des petites tâches ménagères.

Certains gestes importants à rappeler sont :

• Éviter d’appuyer et de se frotter les yeux.
• Le soulèvement de poids lourds et l’activité physique intense sont à éviter pendant les premières semaines après l’intervention;
• Les personnes occupant un emploi qui ne comporte pas d’efforts physiques peuvent rentrer au travail au bout de deux ou trois semanaines après la greffe ;
• Les personnes occupant un emploi lourd peuvent rentrer au travail au bout de trois ou quatre mois après l’intervention;
• Tout environnement poussiéreux ou enfumé est à éviter car il pourrait irriter les yeux;
• Les lunettes de soleil peuvent aider en cas d’œil sensible à la lumière;
• Les sports de contact et la natation sont à éviter jusqu’à l’autorisation de l’ophtalmologue;
• Lors de la reprise de toute activité physique, il faut porter les lunettes protectrices;
• Les patients peuvent prendre une douche ou un bain comme d’habitude mais il faut faire attention à ne pas mouiller l’œil au moins pendant un mois;
• Ne pas conduire jusqu’à l’autorisation du spécialiste.

Grossesse et allaitement – une femme qui tombe enceinte durant la première année après la chirurgie de greffe de la cornée peut accoucher de façon naturelle.
Par contre, en cas de lésions rétiniennes, le médecin peut recommander une césarienne.

Convalescence

Généralement il faut porter une protection en plastique (coquille) la nuit pendant les premières semaines après l’intervention afin de protéger l’œil.
Pour tous les différents types de greffe de cornée, il faut  suivre scrupuleusement le traitement prescrit par l’ophtalmologue qui consiste généralement en :

•  Prendre des corticoïdes,
• Utiliser quotidiennement le collyre antibiotique.

Ces médicaments sont généralement administrés pendant plusieurs mois, même si certaines personnes peuvent en avoir besoin pendant une année ou plus.
Les gouttes réduisent le gonflement et l’inflammation et elles aident aussi à prévenir les infections et le rejet.

Témoignage d’un patient

Transplantation cornéenne à toute épaisseur par des donateurs de kératocône. La première visite était en septembre 2010, lorsque j’avais 18 ans. Les médecins ont fait les contrôles pour voir si je pouvais subir cette opération. Comme il n’y avait pas de contre-indication, j’ai été mise sur la liste pour une transplantation. Après 12 mois, j’ai été contactée à nouveau parce qu’ils avaient trouvé une cornée adaptée. Comme j’étais jeune, il était difficile de trouver une  cornée aussi jeune. Plus la cornée aurait été jeune, mieux j’aurais vu. Je suis rendue à l’hôpital et j’ai été placée sous anesthésie générale. L’opération a duré une heure et demie. Au réveil, je n’avais pas beaucoup de gêne, mais j’ai pris des analgésiques pendant trois jours. Après 3 jours, je suis rentrée à la maison. La première semaine, je devais rester bandée et je ne pouvais pas ouvrir l’oeil. La lumière me dérangeait. Après une semaine, je suis retourné à l’hôpital pour un examen de contrôle. J’ai immédiatement récupérée la vue. Après un an, la vue s’est mieux stabilisée.

Depuis la greffe, je vais tous les 6 mois par le médecin pour un examen de contrôle.

Risques liés à la greffe de cornée

La greffe de cornée est une opération relativement sûre.
Les complications possibles sont:

Quand le rejet peut-il avoir lieu ?
Le risque de rejet commence après environ un mois et se réduit jusqu’à la fin de la première année. La plupart des épisodes de rejet se vérifient durant la première année après l’intervention, toutefois un épisode de rejet peut se vérifier après beaucoup d’années.

Dans le cas où le patient a été atteint d’une infection virale ou d’autres infections oculaires qui ont conduit à la greffe, il faut contrôler avec le chirurgien les collyres à utiliser.

Quels sont les signes du rejet?

• Rougeur : elle peut provoquer les yeux rouges;
• Sensibilité : elle peut entraîner une sensibilité majeure à la lumière;
• Vue : le rejet peut entraîner une perte de la vue ou bien la vision floue (brouillée);
• Douleur : le rejet peut provoquer de la gêne, irritation ou sensation de corps étranger

Il faut immediatement consulter le médecin si un des signes ci-dessus decrits se présentent.

Récupération de la vue Le temps nécessaire de récupération visuelle après une greffe de cornée varie en fonction de la procédure utilisée. Dans certains cas la vue peut osciller d’une amélioration à une aggravation avant de s’ajuster. Les temps de récupération pour les types de greffe de cornée les plus fréquents sont: 1. Kératoplastie transifixiante jusqu’à 10 à 12 mois ; 2. Kératoplastie lamellaire antérieure au bout de deux semaines; 3. Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) jusqu’à douze mois

4. Kératoplastie endothéliale de Descemet (DSEK) – environ quatre-huit semaines

Il est probable que un défaut de myopie ainsi que d’astigmatisme reste car la courbure de la cornée transplantée ne s’adapte pas parfaitement à la courbure de la cornée naturelle.
La réfraction post-opératoire est plutôt imprévisible.

De faibles erreurs de réfraction causés par l’intervention chirurgicale de greffe cornéenne peuvent être corrigés à l’aide des lunettes ; en cas contraire les lentilles s’imposent.

Les lentilles de contact rigides perméables aux gaz ou les lentilles de contact hybrides sont les plus adéquates pour les patients avec greffe cornéenne dûe à l’irrégularité post-greffe de la cornée.

Etant donné que la vue se modifie pendant les premier mois après la greffe, il est conseillé d’attendre l’autorisation de l’ophtalmologue avant d’acheter toute lunettes ou lentilles de contact.

Après la guérison complète de l’œil, il est possible de se soumettre à l’intervention LASIK ou PKR afin d’améliorer la capacité visuelle sans nécessité de lunettes ou de réduire la myopie et l’astigmatisme.

Taux de réussite des greffes de cornée

Les taux de réussite varie selon le problème à résoudre par la greffe.
Par exemple, la recherche a montré que la cornée transplantée dure au moins 10 ans chez :

• Plus de 90% des personnes atteintes de Kératocône, de cicatrices cornéennes et de kératopathie bulleuse initiale,
• 80% à  90% des personnes atteintes de la dystrophie de Fuchs et de kératopathie bulleuse avancé,
• 50% pour les infections de la cornée
• 0 à 50% pour les blessures chimiques, les abrasions ou ulcère cornéen.